确認了(le)!養老機構内設的(de)醫療機構可(kě)申請醫保定點,相關辦法下(xià)月(yuè)起施行

醫療機構醫療保障定點管理(lǐ)暫行辦法

****章(zhāng)    總  則

****條    爲加強和(hé)規範醫療機構醫療保障定點管理(lǐ)，提高(gāo)醫療保障基金使用(yòng)效率，更好地保障廣大(dà)參保人(rén)員(yuán)權益，根據《中華人(rén)民共和(hé)國社會保險法》《中華人(rén)民共和(hé)國基本醫療衛生與健康促進法》及《醫療機構管理(lǐ)條例》等法律法規，制定本辦法。

第二條    醫療機構醫療保障定點管理(lǐ)應堅持以人(rén)民健康爲中心，遵循保障基本、公平公正、權責明(míng)晰、動态平衡的(de)原則，加強醫保精細化(huà)管理(lǐ)，促進醫療機構供給側改革，爲參保人(rén)員(yuán)提供适宜的(de)醫療服務。

第三條    醫療保障行政部門負責制定醫療機構定點管理(lǐ)政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議(yì)訂立、協議(yì)履行、協議(yì)解除等環節對(duì)醫療保障經辦機構（以下(xià)簡稱“經辦機構”）、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責确定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議(yì)（以下(xià)簡稱“醫保協議(yì)”），提供經辦服務，開展醫保協議(yì)管理(lǐ)、考核等。定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章(zhāng)及有關政策，按照(zhào)規定向參保人(rén)員(yuán)提供醫療服務。

第二章(zhāng)    定點醫療機構的(de)确定

第四條    統籌地區(qū)醫療保障行政部門根據公衆健康需求、管理(lǐ)服務需要、醫保基金收支、區(qū)域衛生規劃、醫療機構設置規劃等确定本統籌地區(qū)定點醫療服務的(de)資源配置。

第五條    以下(xià)取得(de)醫療機構執業許可(kě)證或中醫診所備案證的(de)醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有爲民服務資質的(de)軍隊醫療機構可(kě)申請醫保定點：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康複醫院；

（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

（三）社區(qū)衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街(jiē)道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、村(cūn)衛生室（所）；

（四）獨立設置的(de)急救中心；

（五）安甯療護中心、血液透析中心、護理(lǐ)院；

（六）養老機構内設的(de)醫療機構。

互聯網醫院可(kě)依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議(yì)，其提供的(de)醫療服務所産生的(de)符合醫保支付範圍的(de)相關費用(yòng)，由統籌地區(qū)經辦機構與其所依托的(de)實體醫療機構按規定進行結算(suàn)。

第六條    申請醫保定點的(de)醫療機構應當同時(shí)具備以下(xià)基本條件：

（一）正式運營至少3個(gè)月(yuè)；

（二）至少有1名取得(de)醫師執業證書(shū)、鄉村(cūn)醫生執業證書(shū)或中醫（專長(cháng)）醫師資格證書(shū)且****注冊地在該醫療機構的(de)醫師；

（三）主要負責人(rén)負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理(lǐ)人(rén)員(yuán)；100張床位以上的(de)醫療機構應設内部醫保管理(lǐ)部門，安排專職工作人(rén)員(yuán)；

（四）具有符合醫保協議(yì)管理(lǐ)要求的(de)醫保管理(lǐ)制度、财務制度、統計信息管理(lǐ)制度、醫療質量安全核心制度等；

（五）具有符合醫保協議(yì)管理(lǐ)要求的(de)醫院信息系統技術和(hé)接口标準，實現與醫保信息系統有效對(duì)接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人(rén)員(yuán)相關信息，爲參保人(rén)員(yuán)提供直接聯網結算(suàn)。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用(yòng)耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用(yòng)國家統一的(de)醫保編碼；

（六）符合法律法規和(hé)省級及以上醫療保障行政部門規定的(de)其他(tā)條件。

第七條    醫療機構向統籌地區(qū)經辦機構提出醫保定點申請，至少提供以下(xià)材料：

（一）定點醫療機構申請表；

（二）醫療機構執業許可(kě)證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構爲民服務許可(kě)證照(zhào)複印件；

（三）與醫保政策對(duì)應的(de)内部管理(lǐ)制度和(hé)财務制度文本；

（四）與醫保有關的(de)醫療機構信息系統相關材料；

（五）納入定點後使用(yòng)醫療保障基金的(de)預測性分(fēn)析報告；

（六）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的(de)其他(tā)材料。

第八條    醫療機構提出定點申請，統籌地區(qū)經辦機構應即時(shí)受理(lǐ)。對(duì)申請材料内容不全的(de)，經辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日内一次性告知醫療機構補充。

第九條    統籌地區(qū)經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書(shū)面、現場(chǎng)等形式開展評估。評估小組成員(yuán)由醫療保障、醫藥衛生、财務管理(lǐ)、信息技術等專業人(rén)員(yuán)構成。自受理(lǐ)申請材料之日起，評估時(shí)間不超過3個(gè)月(yuè)，醫療機構補充材料時(shí)間不計入評估期限。評估内容包括：

（一）核查醫療機構執業許可(kě)證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構爲民服務許可(kě)證；

（二）核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人(rén)員(yuán)執業信息和(hé)醫師****注冊地信息；

（三）核查與服務功能相适應的(de)診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和(hé)儀器設備；

（四）核查與醫保政策對(duì)應的(de)内部管理(lǐ)制度和(hé)财務制度，衛生健康部門醫療機構評審的(de)結果；

（五）核查與醫保有關的(de)醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算(suàn)的(de)條件。

評估結果分(fēn)爲合格和(hé)不合格。統籌地區(qū)經辦機構應将評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對(duì)于評估合格的(de)，應将其納入拟簽訂協議(yì)醫療機構名單，并向社會公示。對(duì)于評估不合格的(de)，應告知其理(lǐ)由，提出整改建議(yì)。自結果告知送達之日起，整改3個(gè)月(yuè)後可(kě)再次組織評估，評估仍不合格的(de)，1年内不得(de)再次申請。

省級醫療保障行政部門可(kě)以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

第十條    統籌地區(qū)經辦機構與評估合格的(de)醫療機構協商談判，達成一緻的(de)，雙方自願簽訂醫保協議(yì)。原則上，由地市級及以上的(de)統籌地區(qū)經辦機構與醫療機構簽訂醫保協議(yì)并向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議(yì)應明(míng)确雙方權利、義務和(hé)責任。簽訂醫保協議(yì)的(de)雙方應當嚴格執行協議(yì)約定。協議(yì)期限一般爲1年。

第十一條    統籌地區(qū)經辦機構應向社會公布簽訂醫保協議(yì)的(de)定點醫療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人(rén)員(yuán)選擇。

第十二條    醫療機構有下(xià)列情形之一的(de)，不予受理(lǐ)定點申請：

（一）以醫療美(měi)容、輔助生殖、生活照(zhào)護、種植牙等非基本醫療服務爲主要執業範圍的(de)；

（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的(de)醫藥價格政策的(de)；

（三）未依法履行行政處罰責任的(de)；

（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的(de)；

（五）因違法違規被解除醫保協議(yì)未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的(de)；

（六）因嚴重違反醫保協議(yì)約定而被解除協議(yì)未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的(de)；

（七）法定代表人(rén)、主要負責人(rén)或實際控制人(rén)曾因嚴重違法違規導緻原定點醫療機構被解除醫保協議(yì)，未滿5年的(de)；

（八）法定代表人(rén)、主要負責人(rén)或實際控制人(rén)被列入失信人(rén)名單的(de)；

（九）法律法規規定的(de)其他(tā)不予受理(lǐ)的(de)情形。

第三章(zhāng)    定點醫療機構運行管理(lǐ)

第十三條    定點醫療機構具有依法依規爲參保人(rén)員(yuán)提供醫療服務後獲得(de)醫保結算(suàn)費用(yòng)，對(duì)經辦機構履約情況進行監督，對(duì)完善醫保政策提出意見建議(yì)等權利。

第十四條    定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議(yì)，合理(lǐ)診療、合理(lǐ)收費，嚴格執行醫保藥品、醫用(yòng)耗材和(hé)醫療服務項目等目錄，優先配備使用(yòng)醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高(gāo)醫療保障基金使用(yòng)效率。定點醫療機構不得(de)爲非定點醫療機構提供醫保結算(suàn)。

經辦機構不予支付的(de)費用(yòng)、定點醫療機構按醫保協議(yì)約定被扣除的(de)質量保證金及其支付的(de)違約金等，定點醫療機構不得(de)作爲醫保欠費處理(lǐ)。

第十五條    定點醫療機構及其工作人(rén)員(yuán)應當執行實名就醫和(hé)購(gòu)藥管理(lǐ)規定，核驗參保人(rén)員(yuán)有效身份憑證，按照(zhào)診療規範提供合理(lǐ)、必要的(de)醫藥服務，向參保人(rén)員(yuán)如實出具費用(yòng)單據和(hé)相關資料，不得(de)分(fēn)解住院、挂床住院，不得(de)違反診療規範過度診療、過度檢查、分(fēn)解處方、超量開藥、重複開藥，不得(de)重複收費、超标準收費、分(fēn)解項目收費，不得(de)串換藥品、醫用(yòng)耗材、診療項目和(hé)服務設施，不得(de)誘導、協助他(tā)人(rén)冒名或者虛假就醫、購(gòu)藥。

定點醫療機構應當确保醫療保障基金支付的(de)費用(yòng)符合規定的(de)支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付範圍以外的(de)醫藥服務的(de)，應當經參保人(rén)員(yuán)或者其近親屬、監護人(rén)同意。

第十六條    定點醫療機構應當制定相應的(de)内部管理(lǐ)措施，嚴格掌握出入院指征。按照(zhào)協議(yì)執行醫保總額預算(suàn)指标，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分(fēn)組、按床日、按人(rén)頭等支付方式。不得(de)以醫保支付政策爲由拒收患者。

第十七條    定點醫療機構按有關規定執行集中采購(gòu)政策，優先使用(yòng)集中采購(gòu)中選的(de)藥品和(hé)耗材。醫保支付的(de)藥品、耗材應當按規定在醫療保障行政部門規定的(de)平台上采購(gòu)，并真實記錄“進、銷、存”等情況。

第十八條    定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門制定的(de)醫藥價格政策。

第十九條    定點醫療機構應當參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的(de)宣傳和(hé)培訓。

定點醫療機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的(de)培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用(yòng)情況，及時(shí)糾正醫療保障基金使用(yòng)不規範的(de)行爲。

第二十條    定點醫療機構在顯著位置懸挂統一樣式的(de)定點醫療機構标識。

第二十一條    定點醫療機構應按要求及時(shí)向統籌地區(qū)經辦機構報送醫療保障基金結算(suàn)清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫用(yòng)耗材、醫療服務項目費用(yòng)結算(suàn)明(míng)細，醫師、護士等信息，并對(duì)其真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向統籌地區(qū)經辦機構報送藥品、耗材的(de)采購(gòu)價格和(hé)數量。

定點醫療機構應向醫療保障部門報告醫療保障基金使用(yòng)監督管理(lǐ)及協議(yì)管理(lǐ)所需信息，向社會公開醫藥費用(yòng)、費用(yòng)結構等信息。

第二十二條    定點醫療機構應當配合經辦機構開展醫保費用(yòng)審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的(de)監督檢查，并按規定提供相關材料。

第二十三條    定點醫療機構應當優化(huà)醫保結算(suàn)流程，爲參保人(rén)員(yuán)提供便捷的(de)醫療服務，按規定進行醫保費用(yòng)直接結算(suàn)，提供費用(yòng)結算(suàn)單據和(hé)相關資料。爲符合規定的(de)參保人(rén)員(yuán)提供轉診轉院服務。參保人(rén)員(yuán)根據有關規定可(kě)以在定點醫療機構購(gòu)藥或憑處方到定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥。

第二十四條    定點醫療機構應當做(zuò)好與醫保有關的(de)信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人(rén)員(yuán)隐私。定點醫療機構重新安裝信息系統時(shí)，應當保持信息系統技術接口标準與醫保信息系統有效對(duì)接，并按規定及時(shí)全面準确向醫保信息系統傳送醫保結算(suàn)和(hé)審核所需的(de)有關數據。

第四章(zhāng)    經辦管理(lǐ)服務

第二十五條    經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理(lǐ)情況，從定點醫療機構獲得(de)醫保費用(yòng)稽查審核、績效考核和(hé)财務記賬等所需要的(de)信息數據等資料。定點醫療機構實行屬地管理(lǐ)，經辦機構對(duì)屬地定點醫療機構爲本地和(hé)異地參保人(rén)員(yuán)提供的(de)醫療服務承擔管理(lǐ)服務職責。

第二十六條    經辦機構應當完善定點申請、組織評估和(hé)協議(yì)簽訂、協議(yì)履行、協議(yì)變更和(hé)解除等管理(lǐ)流程，制定經辦規程，爲定點醫療機構和(hé)參保人(rén)員(yuán)提供優質高(gāo)效的(de)經辦服務。

第二十七條    經辦機構應做(zuò)好對(duì)定點醫療機構醫保政策、管理(lǐ)制度、支付政策、操作流程的(de)宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。

第二十八條    經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理(lǐ)。

第二十九條    經辦機構應當建立完善的(de)内部控制制度，明(míng)确對(duì)定點醫療機構申報費用(yòng)的(de)審核、結算(suàn)、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大(dà)醫保費用(yòng)支出集體決策制度。

第三十條    經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理(lǐ)，通(tōng)過智能審核、實時(shí)監控、現場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫療費用(yòng)。對(duì)定點醫療機構進行定期和(hé)不定期稽查審核。按協議(yì)約定及時(shí)足額向定點醫療機構撥付醫保費用(yòng)，原則上應當在定點醫療機構申報後30個(gè)工作日内撥付符合規定的(de)醫保費用(yòng)。

第三十一條    有條件的(de)統籌地區(qū)經辦機構可(kě)以按國家規定向定點醫療機構預付一部分(fēn)醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發疫情等緊急情況時(shí)，可(kě)以按國家規定預撥專項資金。

第三十二條    定點醫療機構違規申報費用(yòng)，經審查核實的(de)，經辦機構不予支付。

第三十三條    經辦機構應當依法依規支付參保人(rén)員(yuán)在定點醫療機構發生的(de)醫療費用(yòng)，爲參保人(rén)員(yuán)提供醫保政策咨詢。除急診和(hé)搶救外，參保人(rén)員(yuán)在非定點醫療機構就醫發生的(de)費用(yòng)醫療保障基金不予支付。

第三十四條    經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和(hé)接口标準。定點醫療機構自主選擇與醫保對(duì)接的(de)有關信息系統的(de)運行和(hé)維護供應商。經辦機構不得(de)以任何名義收取任何費用(yòng)及指定供應商。

第三十五條    經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人(rén)員(yuán)隐私，确保醫療保障基金安全。

第三十六條    經辦機構或其委托符合規定的(de)第三方機構，對(duì)定點醫療機構開展績效考核，建立動态管理(lǐ)機制。考核結果與年終清算(suàn)、質量保證金退還(hái)、協議(yì)續簽等挂鈎。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可(kě)制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

第三十七條    對(duì)于定點醫療機構結算(suàn)周期内未超過總額控制指标的(de)醫療費用(yòng)，經辦機構應根據協議(yì)按時(shí)足額撥付。對(duì)定點醫療機構因參保人(rén)員(yuán)就醫數量大(dà)幅增加等形成的(de)合理(lǐ)超支給予适當補償。

第三十八條    經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議(yì)約定情形的(de)，可(kě)按協議(yì)約定相應采取以下(xià)處理(lǐ)方式：

（一）約談醫療機構法定代表人(rén)、主要負責人(rén)或實際控制人(rén)；

（二）暫停或不予撥付費用(yòng)；

（三）不予支付或追回已支付的(de)醫保費用(yòng)；

（四）要求定點醫療機構按照(zhào)協議(yì)約定支付違約金；

（五）中止相關責任人(rén)員(yuán)或者所在部門涉及醫療保障基金使用(yòng)的(de)醫療服務；

（六）中止或解除醫保協議(yì)。

第三十九條    經辦機構違反醫保協議(yì)的(de)，定點醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理(lǐ)、督促整改，也(yě)可(kě)以依法申請行政複議(yì)或者提起行政訴訟。

醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議(yì)的(de)，可(kě)視情節相應采取以下(xià)處理(lǐ)方式：約談主要負責人(rén)、限期整改、通(tōng)報批評，對(duì)相關責任人(rén)員(yuán)依法依規給予處分(fēn)。

醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和(hé)規章(zhāng)的(de)，依法依規進行處理(lǐ)。

第五章(zhāng)    定點醫療機構的(de)動态管理(lǐ)

第四十條    定點醫療機構的(de)名稱、法定代表人(rén)、主要負責人(rén)或實際控制人(rén)、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和(hé)類别等重大(dà)信息變更時(shí)，應自有關部門批準之日起30個(gè)工作日内向統籌地區(qū)經辦機構提出變更申請。其他(tā)一般信息變更應及時(shí)書(shū)面告知。

第四十一條    續簽應由定點醫療機構于醫保協議(yì)期滿前3個(gè)月(yuè)向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區(qū)經辦機構與定點醫療機構就醫保協議(yì)續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議(yì)履行情況和(hé)績效考核情況等決定是否續簽。協商一緻的(de)，可(kě)續簽醫保協議(yì)；未達成一緻的(de)，醫保協議(yì)到期後自動終止。

對(duì)于績效考核結果好的(de)定點醫療機構可(kě)以采取固定醫保協議(yì)和(hé)年度醫保協議(yì)相結合的(de)方式，固定醫保協議(yì)相對(duì)不變，年度醫保協議(yì)每年根據具體情況調整，簡化(huà)簽約手續。

第四十二條    醫保協議(yì)中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協議(yì)約定，中止期間發生的(de)醫保費用(yòng)不予結算(suàn)。中止期結束，未超過醫保協議(yì)有效期的(de)，醫保協議(yì)可(kě)繼續履行；超過醫保協議(yì)有效期的(de)，醫保協議(yì)終止。

定點醫療機構可(kě)提出中止醫保協議(yì)申請，經經辦機構同意，可(kě)以中止醫保協議(yì)但中止時(shí)間原則上不得(de)超過180日，定點醫療機構在醫保協議(yì)中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議(yì)申請的(de)，原則上醫保協議(yì)自動終止。定點醫療機構有下(xià)列情形之一的(de)，經辦機構應中止醫保協議(yì)：

（一）根據日常檢查和(hé)績效考核，發現對(duì)醫療保障基金安全和(hé)參保人(rén)員(yuán)權益可(kě)能造成重大(dà)風險的(de)；

（二）未按規定向經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的(de)；

（三）根據醫保協議(yì)約定應當中止醫保協議(yì)的(de)；

（四）法律法規和(hé)規章(zhāng)規定的(de)應當中止的(de)其他(tā)情形。

第四十三條    醫保協議(yì)解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的(de)醫保協議(yì)解除，協議(yì)關系不再存續，協議(yì)解除後産生的(de)醫藥費用(yòng)，醫療保障基金不再結算(suàn)。定點醫療機構有以下(xià)情形之一的(de)，經辦機構應解除醫保協議(yì)，并向社會公布解除醫保協議(yì)的(de)醫療機構名單：

（一）醫保協議(yì)有效期内累計2次及以上被中止醫保協議(yì)或中止醫保協議(yì)期間未按要求整改或整改不到位的(de)；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得(de)定點的(de)；

（三）經醫療保障部門和(hé)其他(tā)有關部門查實有欺詐騙保行爲的(de)；

（四）爲非定點醫療機構或處于中止醫保協議(yì)期間的(de)醫療機構提供醫保費用(yòng)結算(suàn)的(de)；

（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等，情節惡劣的(de)；

（六）被發現重大(dà)信息發生變更但未辦理(lǐ)重大(dà)信息變更的(de)；

（七）定點醫療機構停業或歇業後未按規定向經辦機構報告的(de)；

（八）醫療保障行政部門或其他(tā)有關部門在行政執法中，發現定點醫療機構存在重大(dà)違法違規行爲且可(kě)能造成醫療保障基金重大(dà)損失的(de)；

（九）被吊銷、注銷醫療機構執業許可(kě)證或中醫診所備案證的(de)；

（十）法定代表人(rén)、主要負責人(rén)或實際控制人(rén)不能履行醫保協議(yì)約定，或有違法失信行爲的(de)；

（十一）未依法履行醫療保障行政部門作出的(de)行政處罰決定的(de)；

（十二）定點醫療機構主動提出解除醫保協議(yì)且經辦機構同意的(de)；

（十三）根據醫保協議(yì)約定應當解除醫保協議(yì)的(de)；

（十四）法律法規和(hé)規章(zhāng)規定的(de)應當解除的(de)其他(tā)情形。

第四十四條    定點醫療機構請求中止、解除醫保協議(yì)或不再續簽醫保協議(yì)的(de)，應提前3個(gè)月(yuè)向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得(de)主動提出中止或解除醫保協議(yì)。

醫療機構所在地的(de)地市級及以上統籌地區(qū)經辦機構與定點醫療機構中止或解除醫保協議(yì)，該醫療機構在其他(tā)統籌區(qū)的(de)醫保協議(yì)也(yě)同時(shí)中止或解除。

第四十五條    定點醫療機構的(de)部分(fēn)人(rén)員(yuán)或科室有違反協議(yì)管理(lǐ)要求的(de)，可(kě)對(duì)該人(rén)員(yuán)或科室中止或終止醫保結算(suàn)。

第四十六條    醫療機構與統籌地區(qū)經辦機構就醫保協議(yì)簽訂、履行、變更和(hé)解除發生争議(yì)的(de)，可(kě)以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理(lǐ)，也(yě)可(kě)以依法提起行政複議(yì)或行政訴訟。

第六章(zhāng)    定點醫療機構的(de)監督

第四十七條    醫療保障行政部門對(duì)定點申請、申請受理(lǐ)、專業評估、協議(yì)訂立、協議(yì)履行和(hé)解除等進行監督，對(duì)經辦機構的(de)内部控制制度建設、醫保費用(yòng)的(de)審核和(hé)撥付等進行指導和(hé)監督。

醫療保障行政部門依法依規通(tōng)過實地檢查、抽查、智能監控、大(dà)數據分(fēn)析等方式對(duì)定點醫療機構的(de)協議(yì)履行情況、醫療保障基金使用(yòng)情況、醫療服務行爲、購(gòu)買涉及醫療保障基金使用(yòng)的(de)第三方服務等進行監督。

第四十八條    醫療保障行政部門和(hé)經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通(tōng)過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員(yuán)等方式對(duì)定點醫療機構進行社會監督，暢通(tōng)舉報投訴渠道，及時(shí)發現問題并進行處理(lǐ)。

第四十九條    經辦機構發現違約行爲，應當及時(shí)按照(zhào)協議(yì)處理(lǐ)。

經辦機構作出中止相關責任人(rén)員(yuán)或者所在部門涉及醫療保障基金使用(yòng)的(de)醫藥服務、中止和(hé)解除醫保協議(yì)等處理(lǐ)時(shí)，要及時(shí)報告同級醫療保障行政部門。

醫療保障行政部門發現定點醫療機構存在違約情形的(de)，應當及時(shí)責令經辦機構按照(zhào)醫保協議(yì)處理(lǐ)，經辦機構應當及時(shí)按照(zhào)醫保協議(yì)處理(lǐ)。

醫療保障行政部門依法查處違法違規行爲時(shí)，認爲經辦機構移交相關違法線索事實不清的(de)，可(kě)組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

第七章(zhāng)    附  則

第五十條    職工基本醫療保險、城(chéng)鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大(dà)病保險等醫療保障定點管理(lǐ)工作按照(zhào)本辦法執行。

第五十一條    本辦法中的(de)經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理(lǐ)服務的(de)職能機構，是醫療保障經辦的(de)主體。

定點醫療機構是指自願與統籌地區(qū)經辦機構簽訂醫保協議(yì)，爲參保人(rén)員(yuán)提供醫療服務的(de)醫療機構。

醫保協議(yì)是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的(de)，用(yòng)于規範醫療服務行爲以及明(míng)确雙方權利、義務及責任等内容的(de)協議(yì)。

第五十二條    國務院醫療保障行政部門制作并定期修訂醫保協議(yì)範本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和(hé)完善醫保協議(yì)管理(lǐ)。地市級及以上的(de)醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可(kě)根據實際情況分(fēn)别細化(huà)制定本地區(qū)的(de)醫保協議(yì)範本及經辦規程。醫保協議(yì)内容應與法律、法規、規章(zhāng)和(hé)醫療保障政策調整變化(huà)相一緻，醫療保障行政部門調整醫保協議(yì)内容時(shí)，應征求相關定點醫療機構意見。

第五十三條    本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自2021年2月(yuè)1日起施行。

來(lái)源：國家醫療保障局醫療機構醫療保障定點管理(lǐ)暫行辦法

****章(zhāng)    總  則

****條    爲加強和(hé)規範醫療機構醫療保障定點管理(lǐ)，提高(gāo)醫療保障基金使用(yòng)效率，更好地保障廣大(dà)參保人(rén)員(yuán)權益，根據《中華人(rén)民共和(hé)國社會保險法》《中華人(rén)民共和(hé)國基本醫療衛生與健康促進法》及《醫療機構管理(lǐ)條例》等法律法規，制定本辦法。

第二條    醫療機構醫療保障定點管理(lǐ)應堅持以人(rén)民健康爲中心，遵循保障基本、公平公正、權責明(míng)晰、動态平衡的(de)原則，加強醫保精細化(huà)管理(lǐ)，促進醫療機構供給側改革，爲參保人(rén)員(yuán)提供适宜的(de)醫療服務。

第三條    醫療保障行政部門負責制定醫療機構定點管理(lǐ)政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議(yì)訂立、協議(yì)履行、協議(yì)解除等環節對(duì)醫療保障經辦機構（以下(xià)簡稱“經辦機構”）、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責确定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議(yì)（以下(xià)簡稱“醫保協議(yì)”），提供經辦服務，開展醫保協議(yì)管理(lǐ)、考核等。定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章(zhāng)及有關政策，按照(zhào)規定向參保人(rén)員(yuán)提供醫療服務。

第二章(zhāng)    定點醫療機構的(de)确定

第四條    統籌地區(qū)醫療保障行政部門根據公衆健康需求、管理(lǐ)服務需要、醫保基金收支、區(qū)域衛生規劃、醫療機構設置規劃等确定本統籌地區(qū)定點醫療服務的(de)資源配置。

第五條    以下(xià)取得(de)醫療機構執業許可(kě)證或中醫診所備案證的(de)醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有爲民服務資質的(de)軍隊醫療機構可(kě)申請醫保定點：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康複醫院；

（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

（三）社區(qū)衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街(jiē)道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、村(cūn)衛生室（所）；

（四）獨立設置的(de)急救中心；

（五）安甯療護中心、血液透析中心、護理(lǐ)院；

（六）養老機構内設的(de)醫療機構。

互聯網醫院可(kě)依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議(yì)，其提供的(de)醫療服務所産生的(de)符合醫保支付範圍的(de)相關費用(yòng)，由統籌地區(qū)經辦機構與其所依托的(de)實體醫療機構按規定進行結算(suàn)。

第六條    申請醫保定點的(de)醫療機構應當同時(shí)具備以下(xià)基本條件：

（一）正式運營至少3個(gè)月(yuè)；

（二）至少有1名取得(de)醫師執業證書(shū)、鄉村(cūn)醫生執業證書(shū)或中醫（專長(cháng)）醫師資格證書(shū)且****注冊地在該醫療機構的(de)醫師；

（三）主要負責人(rén)負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理(lǐ)人(rén)員(yuán)；100張床位以上的(de)醫療機構應設内部醫保管理(lǐ)部門，安排專職工作人(rén)員(yuán)；

（四）具有符合醫保協議(yì)管理(lǐ)要求的(de)醫保管理(lǐ)制度、财務制度、統計信息管理(lǐ)制度、醫療質量安全核心制度等；

（五）具有符合醫保協議(yì)管理(lǐ)要求的(de)醫院信息系統技術和(hé)接口标準，實現與醫保信息系統有效對(duì)接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人(rén)員(yuán)相關信息，爲參保人(rén)員(yuán)提供直接聯網結算(suàn)。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用(yòng)耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用(yòng)國家統一的(de)醫保編碼；

（六）符合法律法規和(hé)省級及以上醫療保障行政部門規定的(de)其他(tā)條件。

第七條    醫療機構向統籌地區(qū)經辦機構提出醫保定點申請，至少提供以下(xià)材料：

（一）定點醫療機構申請表；

（二）醫療機構執業許可(kě)證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構爲民服務許可(kě)證照(zhào)複印件；

（三）與醫保政策對(duì)應的(de)内部管理(lǐ)制度和(hé)财務制度文本；

（四）與醫保有關的(de)醫療機構信息系統相關材料；

（五）納入定點後使用(yòng)醫療保障基金的(de)預測性分(fēn)析報告；

（六）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的(de)其他(tā)材料。

第八條    醫療機構提出定點申請，統籌地區(qū)經辦機構應即時(shí)受理(lǐ)。對(duì)申請材料内容不全的(de)，經辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日内一次性告知醫療機構補充。

第九條    統籌地區(qū)經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書(shū)面、現場(chǎng)等形式開展評估。評估小組成員(yuán)由醫療保障、醫藥衛生、财務管理(lǐ)、信息技術等專業人(rén)員(yuán)構成。自受理(lǐ)申請材料之日起，評估時(shí)間不超過3個(gè)月(yuè)，醫療機構補充材料時(shí)間不計入評估期限。評估内容包括：

（一）核查醫療機構執業許可(kě)證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構爲民服務許可(kě)證；

（二）核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人(rén)員(yuán)執業信息和(hé)醫師****注冊地信息；

（三）核查與服務功能相适應的(de)診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和(hé)儀器設備；

（四）核查與醫保政策對(duì)應的(de)内部管理(lǐ)制度和(hé)财務制度，衛生健康部門醫療機構評審的(de)結果；

（五）核查與醫保有關的(de)醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算(suàn)的(de)條件。

評估結果分(fēn)爲合格和(hé)不合格。統籌地區(qū)經辦機構應将評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對(duì)于評估合格的(de)，應将其納入拟簽訂協議(yì)醫療機構名單，并向社會公示。對(duì)于評估不合格的(de)，應告知其理(lǐ)由，提出整改建議(yì)。自結果告知送達之日起，整改3個(gè)月(yuè)後可(kě)再次組織評估，評估仍不合格的(de)，1年内不得(de)再次申請。

省級醫療保障行政部門可(kě)以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

第十條    統籌地區(qū)經辦機構與評估合格的(de)醫療機構協商談判，達成一緻的(de)，雙方自願簽訂醫保協議(yì)。原則上，由地市級及以上的(de)統籌地區(qū)經辦機構與醫療機構簽訂醫保協議(yì)并向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議(yì)應明(míng)确雙方權利、義務和(hé)責任。簽訂醫保協議(yì)的(de)雙方應當嚴格執行協議(yì)約定。協議(yì)期限一般爲1年。

第十一條    統籌地區(qū)經辦機構應向社會公布簽訂醫保協議(yì)的(de)定點醫療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人(rén)員(yuán)選擇。

第十二條    醫療機構有下(xià)列情形之一的(de)，不予受理(lǐ)定點申請：

（一）以醫療美(měi)容、輔助生殖、生活照(zhào)護、種植牙等非基本醫療服務爲主要執業範圍的(de)；

（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的(de)醫藥價格政策的(de)；

（三）未依法履行行政處罰責任的(de)；

（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的(de)；

（五）因違法違規被解除醫保協議(yì)未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的(de)；

（六）因嚴重違反醫保協議(yì)約定而被解除協議(yì)未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的(de)；

（七）法定代表人(rén)、主要負責人(rén)或實際控制人(rén)曾因嚴重違法違規導緻原定點醫療機構被解除醫保協議(yì)，未滿5年的(de)；

（八）法定代表人(rén)、主要負責人(rén)或實際控制人(rén)被列入失信人(rén)名單的(de)；

（九）法律法規規定的(de)其他(tā)不予受理(lǐ)的(de)情形。

第三章(zhāng)    定點醫療機構運行管理(lǐ)

第十三條    定點醫療機構具有依法依規爲參保人(rén)員(yuán)提供醫療服務後獲得(de)醫保結算(suàn)費用(yòng)，對(duì)經辦機構履約情況進行監督，對(duì)完善醫保政策提出意見建議(yì)等權利。

第十四條    定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議(yì)，合理(lǐ)診療、合理(lǐ)收費，嚴格執行醫保藥品、醫用(yòng)耗材和(hé)醫療服務項目等目錄，優先配備使用(yòng)醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高(gāo)醫療保障基金使用(yòng)效率。定點醫療機構不得(de)爲非定點醫療機構提供醫保結算(suàn)。

經辦機構不予支付的(de)費用(yòng)、定點醫療機構按醫保協議(yì)約定被扣除的(de)質量保證金及其支付的(de)違約金等，定點醫療機構不得(de)作爲醫保欠費處理(lǐ)。

第十五條    定點醫療機構及其工作人(rén)員(yuán)應當執行實名就醫和(hé)購(gòu)藥管理(lǐ)規定，核驗參保人(rén)員(yuán)有效身份憑證，按照(zhào)診療規範提供合理(lǐ)、必要的(de)醫藥服務，向參保人(rén)員(yuán)如實出具費用(yòng)單據和(hé)相關資料，不得(de)分(fēn)解住院、挂床住院，不得(de)違反診療規範過度診療、過度檢查、分(fēn)解處方、超量開藥、重複開藥，不得(de)重複收費、超标準收費、分(fēn)解項目收費，不得(de)串換藥品、醫用(yòng)耗材、診療項目和(hé)服務設施，不得(de)誘導、協助他(tā)人(rén)冒名或者虛假就醫、購(gòu)藥。

定點醫療機構應當确保醫療保障基金支付的(de)費用(yòng)符合規定的(de)支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付範圍以外的(de)醫藥服務的(de)，應當經參保人(rén)員(yuán)或者其近親屬、監護人(rén)同意。

第十六條    定點醫療機構應當制定相應的(de)内部管理(lǐ)措施，嚴格掌握出入院指征。按照(zhào)協議(yì)執行醫保總額預算(suàn)指标，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分(fēn)組、按床日、按人(rén)頭等支付方式。不得(de)以醫保支付政策爲由拒收患者。

第十七條    定點醫療機構按有關規定執行集中采購(gòu)政策，優先使用(yòng)集中采購(gòu)中選的(de)藥品和(hé)耗材。醫保支付的(de)藥品、耗材應當按規定在醫療保障行政部門規定的(de)平台上采購(gòu)，并真實記錄“進、銷、存”等情況。

第十八條    定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門制定的(de)醫藥價格政策。

第十九條    定點醫療機構應當參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的(de)宣傳和(hé)培訓。

定點醫療機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的(de)培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用(yòng)情況，及時(shí)糾正醫療保障基金使用(yòng)不規範的(de)行爲。

第二十條    定點醫療機構在顯著位置懸挂統一樣式的(de)定點醫療機構标識。

第二十一條    定點醫療機構應按要求及時(shí)向統籌地區(qū)經辦機構報送醫療保障基金結算(suàn)清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫用(yòng)耗材、醫療服務項目費用(yòng)結算(suàn)明(míng)細，醫師、護士等信息，并對(duì)其真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向統籌地區(qū)經辦機構報送藥品、耗材的(de)采購(gòu)價格和(hé)數量。

定點醫療機構應向醫療保障部門報告醫療保障基金使用(yòng)監督管理(lǐ)及協議(yì)管理(lǐ)所需信息，向社會公開醫藥費用(yòng)、費用(yòng)結構等信息。

第二十二條    定點醫療機構應當配合經辦機構開展醫保費用(yòng)審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的(de)監督檢查，并按規定提供相關材料。

第二十三條    定點醫療機構應當優化(huà)醫保結算(suàn)流程，爲參保人(rén)員(yuán)提供便捷的(de)醫療服務，按規定進行醫保費用(yòng)直接結算(suàn)，提供費用(yòng)結算(suàn)單據和(hé)相關資料。爲符合規定的(de)參保人(rén)員(yuán)提供轉診轉院服務。參保人(rén)員(yuán)根據有關規定可(kě)以在定點醫療機構購(gòu)藥或憑處方到定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥。

第二十四條    定點醫療機構應當做(zuò)好與醫保有關的(de)信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人(rén)員(yuán)隐私。定點醫療機構重新安裝信息系統時(shí)，應當保持信息系統技術接口标準與醫保信息系統有效對(duì)接，并按規定及時(shí)全面準确向醫保信息系統傳送醫保結算(suàn)和(hé)審核所需的(de)有關數據。

第四章(zhāng)    經辦管理(lǐ)服務

第二十五條    經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理(lǐ)情況，從定點醫療機構獲得(de)醫保費用(yòng)稽查審核、績效考核和(hé)财務記賬等所需要的(de)信息數據等資料。定點醫療機構實行屬地管理(lǐ)，經辦機構對(duì)屬地定點醫療機構爲本地和(hé)異地參保人(rén)員(yuán)提供的(de)醫療服務承擔管理(lǐ)服務職責。

第二十六條    經辦機構應當完善定點申請、組織評估和(hé)協議(yì)簽訂、協議(yì)履行、協議(yì)變更和(hé)解除等管理(lǐ)流程，制定經辦規程，爲定點醫療機構和(hé)參保人(rén)員(yuán)提供優質高(gāo)效的(de)經辦服務。

第二十七條    經辦機構應做(zuò)好對(duì)定點醫療機構醫保政策、管理(lǐ)制度、支付政策、操作流程的(de)宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。

第二十八條    經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理(lǐ)。

第二十九條    經辦機構應當建立完善的(de)内部控制制度，明(míng)确對(duì)定點醫療機構申報費用(yòng)的(de)審核、結算(suàn)、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大(dà)醫保費用(yòng)支出集體決策制度。

第三十條    經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理(lǐ)，通(tōng)過智能審核、實時(shí)監控、現場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫療費用(yòng)。對(duì)定點醫療機構進行定期和(hé)不定期稽查審核。按協議(yì)約定及時(shí)足額向定點醫療機構撥付醫保費用(yòng)，原則上應當在定點醫療機構申報後30個(gè)工作日内撥付符合規定的(de)醫保費用(yòng)。

第三十一條    有條件的(de)統籌地區(qū)經辦機構可(kě)以按國家規定向定點醫療機構預付一部分(fēn)醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發疫情等緊急情況時(shí)，可(kě)以按國家規定預撥專項資金。

第三十二條    定點醫療機構違規申報費用(yòng)，經審查核實的(de)，經辦機構不予支付。

第三十三條    經辦機構應當依法依規支付參保人(rén)員(yuán)在定點醫療機構發生的(de)醫療費用(yòng)，爲參保人(rén)員(yuán)提供醫保政策咨詢。除急診和(hé)搶救外，參保人(rén)員(yuán)在非定點醫療機構就醫發生的(de)費用(yòng)醫療保障基金不予支付。

第三十四條    經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和(hé)接口标準。定點醫療機構自主選擇與醫保對(duì)接的(de)有關信息系統的(de)運行和(hé)維護供應商。經辦機構不得(de)以任何名義收取任何費用(yòng)及指定供應商。

第三十五條    經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人(rén)員(yuán)隐私，确保醫療保障基金安全。

第三十六條    經辦機構或其委托符合規定的(de)第三方機構，對(duì)定點醫療機構開展績效考核，建立動态管理(lǐ)機制。考核結果與年終清算(suàn)、質量保證金退還(hái)、協議(yì)續簽等挂鈎。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可(kě)制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

第三十七條    對(duì)于定點醫療機構結算(suàn)周期内未超過總額控制指标的(de)醫療費用(yòng)，經辦機構應根據協議(yì)按時(shí)足額撥付。對(duì)定點醫療機構因參保人(rén)員(yuán)就醫數量大(dà)幅增加等形成的(de)合理(lǐ)超支給予适當補償。

第三十八條    經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議(yì)約定情形的(de)，可(kě)按協議(yì)約定相應采取以下(xià)處理(lǐ)方式：

（一）約談醫療機構法定代表人(rén)、主要負責人(rén)或實際控制人(rén)；

（二）暫停或不予撥付費用(yòng)；

（三）不予支付或追回已支付的(de)醫保費用(yòng)；

（四）要求定點醫療機構按照(zhào)協議(yì)約定支付違約金；

（五）中止相關責任人(rén)員(yuán)或者所在部門涉及醫療保障基金使用(yòng)的(de)醫療服務；

（六）中止或解除醫保協議(yì)。

第三十九條    經辦機構違反醫保協議(yì)的(de)，定點醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理(lǐ)、督促整改，也(yě)可(kě)以依法申請行政複議(yì)或者提起行政訴訟。

醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議(yì)的(de)，可(kě)視情節相應采取以下(xià)處理(lǐ)方式：約談主要負責人(rén)、限期整改、通(tōng)報批評，對(duì)相關責任人(rén)員(yuán)依法依規給予處分(fēn)。

醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和(hé)規章(zhāng)的(de)，依法依規進行處理(lǐ)。

第五章(zhāng)    定點醫療機構的(de)動态管理(lǐ)

第四十條    定點醫療機構的(de)名稱、法定代表人(rén)、主要負責人(rén)或實際控制人(rén)、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和(hé)類别等重大(dà)信息變更時(shí)，應自有關部門批準之日起30個(gè)工作日内向統籌地區(qū)經辦機構提出變更申請。其他(tā)一般信息變更應及時(shí)書(shū)面告知。

第四十一條    續簽應由定點醫療機構于醫保協議(yì)期滿前3個(gè)月(yuè)向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區(qū)經辦機構與定點醫療機構就醫保協議(yì)續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議(yì)履行情況和(hé)績效考核情況等決定是否續簽。協商一緻的(de)，可(kě)續簽醫保協議(yì)；未達成一緻的(de)，醫保協議(yì)到期後自動終止。

對(duì)于績效考核結果好的(de)定點醫療機構可(kě)以采取固定醫保協議(yì)和(hé)年度醫保協議(yì)相結合的(de)方式，固定醫保協議(yì)相對(duì)不變，年度醫保協議(yì)每年根據具體情況調整，簡化(huà)簽約手續

第四十二條    醫保協議(yì)中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協議(yì)約定，中止期間發生的(de)醫保費用(yòng)不予結算(suàn)。中止期結束，未超過醫保協議(yì)有效期的(de)，醫保協議(yì)可(kě)繼續履行；超過醫保協議(yì)有效期的(de)，醫保協議(yì)終止。

定點醫療機構可(kě)提出中止醫保協議(yì)申請，經經辦機構同意，可(kě)以中止醫保協議(yì)但中止時(shí)間原則上不得(de)超過180日，定點醫療機構在醫保協議(yì)中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議(yì)申請的(de)，原則上醫保協議(yì)自動終止。定點醫療機構有下(xià)列情形之一的(de)，經辦機構應中止醫保協議(yì)：

（一）根據日常檢查和(hé)績效考核，發現對(duì)醫療保障基金安全和(hé)參保人(rén)員(yuán)權益可(kě)能造成重大(dà)風險的(de)；

（二）未按規定向經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的(de)；

（三）根據醫保協議(yì)約定應當中止醫保協議(yì)的(de)；

（四）法律法規和(hé)規章(zhāng)規定的(de)應當中止的(de)其他(tā)情形。

第四十三條    醫保協議(yì)解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的(de)醫保協議(yì)解除，協議(yì)關系不再存續，協議(yì)解除後産生的(de)醫藥費用(yòng)，醫療保障基金不再結算(suàn)。定點醫療機構有以下(xià)情形之一的(de)，經辦機構應解除醫保協議(yì)，并向社會公布解除醫保協議(yì)的(de)醫療機構名單：

（一）醫保協議(yì)有效期内累計2次及以上被中止醫保協議(yì)或中止醫保協議(yì)期間未按要求整改或整改不到位的(de)；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得(de)定點的(de)；

（三）經醫療保障部門和(hé)其他(tā)有關部門查實有欺詐騙保行爲的(de)；

（四）爲非定點醫療機構或處于中止醫保協議(yì)期間的(de)醫療機構提供醫保費用(yòng)結算(suàn)的(de)；

（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等，情節惡劣的(de)；

（六）被發現重大(dà)信息發生變更但未辦理(lǐ)重大(dà)信息變更的(de)；

（七）定點醫療機構停業或歇業後未按規定向經辦機構報告的(de)；

（八）醫療保障行政部門或其他(tā)有關部門在行政執法中，發現定點醫療機構存在重大(dà)違法違規行爲且可(kě)能造成醫療保障基金重大(dà)損失的(de)；

（九）被吊銷、注銷醫療機構執業許可(kě)證或中醫診所備案證的(de)；

（十）法定代表人(rén)、主要負責人(rén)或實際控制人(rén)不能履行醫保協議(yì)約定，或有違法失信行爲的(de)；

（十一）未依法履行醫療保障行政部門作出的(de)行政處罰決定的(de)；

（十二）定點醫療機構主動提出解除醫保協議(yì)且經辦機構同意的(de)；

（十三）根據醫保協議(yì)約定應當解除醫保協議(yì)的(de)；

（十四）法律法規和(hé)規章(zhāng)規定的(de)應當解除的(de)其他(tā)情形。

第四十四條    定點醫療機構請求中止、解除醫保協議(yì)或不再續簽醫保協議(yì)的(de)，應提前3個(gè)月(yuè)向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得(de)主動提出中止或解除醫保協議(yì)。

醫療機構所在地的(de)地市級及以上統籌地區(qū)經辦機構與定點醫療機構中止或解除醫保協議(yì)，該醫療機構在其他(tā)統籌區(qū)的(de)醫保協議(yì)也(yě)同時(shí)中止或解除。

第四十五條    定點醫療機構的(de)部分(fēn)人(rén)員(yuán)或科室有違反協議(yì)管理(lǐ)要求的(de)，可(kě)對(duì)該人(rén)員(yuán)或科室中止或終止醫保結算(suàn)。

第四十六條    醫療機構與統籌地區(qū)經辦機構就醫保協議(yì)簽訂、履行、變更和(hé)解除發生争議(yì)的(de)，可(kě)以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理(lǐ)，也(yě)可(kě)以依法提起行政複議(yì)或行政訴訟。

第六章(zhāng)    定點醫療機構的(de)監督

第四十七條    醫療保障行政部門對(duì)定點申請、申請受理(lǐ)、專業評估、協議(yì)訂立、協議(yì)履行和(hé)解除等進行監督，對(duì)經辦機構的(de)内部控制制度建設、醫保費用(yòng)的(de)審核和(hé)撥付等進行指導和(hé)監督。

醫療保障行政部門依法依規通(tōng)過實地檢查、抽查、智能監控、大(dà)數據分(fēn)析等方式對(duì)定點醫療機構的(de)協議(yì)履行情況、醫療保障基金使用(yòng)情況、醫療服務行爲、購(gòu)買涉及醫療保障基金使用(yòng)的(de)第三方服務等進行監督。

第四十八條    醫療保障行政部門和(hé)經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通(tōng)過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員(yuán)等方式對(duì)定點醫療機構進行社會監督，暢通(tōng)舉報投訴渠道，及時(shí)發現問題并進行處理(lǐ)。

第四十九條    經辦機構發現違約行爲，應當及時(shí)按照(zhào)協議(yì)處理(lǐ)。

經辦機構作出中止相關責任人(rén)員(yuán)或者所在部門涉及醫療保障基金使用(yòng)的(de)醫藥服務、中止和(hé)解除醫保協議(yì)等處理(lǐ)時(shí)，要及時(shí)報告同級醫療保障行政部門。

醫療保障行政部門發現定點醫療機構存在違約情形的(de)，應當及時(shí)責令經辦機構按照(zhào)醫保協議(yì)處理(lǐ)，經辦機構應當及時(shí)按照(zhào)醫保協議(yì)處理(lǐ)。

醫療保障行政部門依法查處違法違規行爲時(shí)，認爲經辦機構移交相關違法線索事實不清的(de)，可(kě)組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

第七章(zhāng)    附  則

第五十條    職工基本醫療保險、城(chéng)鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大(dà)病保險等醫療保障定點管理(lǐ)工作按照(zhào)本辦法執行。

第五十一條    本辦法中的(de)經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理(lǐ)服務的(de)職能機構，是醫療保障經辦的(de)主體。

定點醫療機構是指自願與統籌地區(qū)經辦機構簽訂醫保協議(yì)，爲參保人(rén)員(yuán)提供醫療服務的(de)醫療機構。

醫保協議(yì)是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的(de)，用(yòng)于規範醫療服務行爲以及明(míng)确雙方權利、義務及責任等内容的(de)協議(yì)。

第五十二條    國務院醫療保障行政部門制作并定期修訂醫保協議(yì)範本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和(hé)完善醫保協議(yì)管理(lǐ)。地市級及以上的(de)醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可(kě)根據實際情況分(fēn)别細化(huà)制定本地區(qū)的(de)醫保協議(yì)範本及經辦規程。醫保協議(yì)内容應與法律、法規、規章(zhāng)和(hé)醫療保障政策調整變化(huà)相一緻，醫療保障行政部門調整醫保協議(yì)内容時(shí)，應征求相關定點醫療機構意見。

第五十三條    本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自2021年2月(yuè)1日起施行。

來(lái)源：國家醫療保障局

編輯|精英網絡管理(lǐ)員(yuán)w